대상자
1종 수급권자
- 국민기초생활보장수급자：근로무능력가구, 산정특례 등록한 결핵질환자, 희귀 질환자, 중증 난치질환자 및 중증질환(암환자, 중증화상환자만 해당) 등록자, 시설 수급자
- 행려환자
- 타법적용자：이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 국가무형 문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5･18 민주화운동 관련자, 노숙인
2종 수급권자
- 국민기초생활보장대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구
- 타법수급대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구 또는 가구원
※ 2023.1.1. 이후 신규 신청 타법수급자는 근로능력 유무에 따라 1･2종 부여
신청방법
- 수급권자 가구의 가구원 및 그 친족, 그 밖의 관계인이 수급권자의 주민등록상 주소지 관할
시 · 군 · 구/읍 · 면 · 동(국가유공자는 보훈지청, 중요무형문화재 보유자는 문화재청)에 연중 신청
※ 맞춤형급여 시행 후 기초생활보장 수급권자 신규신청은 통합신청이 원칙이나 본인 선택에 따라 급여종류별로 신청도 가능 - 의료급여 타법 수급자 중 국가유공자, 국가무형 문화재 보유자는 국가보훈처장과 문화재청장의 추천을 통해 선정(의료급여법 제3조의3제4항). 그 외 타법대상자는 복지부장관이 필요하다고 인정한 경우로 관할 보장기관에 수급권자 가구의 가구원 및 그 친족, 그 밖의 관계인이 신청
의료급여 수준과 본인부담금
의료급여는 저소득계층의 의료비부담을 국가가 지원하는 제도로써, [국민건강보험 요양급여 기준]에 의한 급여대상 항목에 대한 의료비 지원을 원칙으로 함
본인부담금
| 구분 | 1차(의원) | 2차(병원, 종합병원) | 3차(상급종합병원) | 약국 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1종 | 입원 | 없음 | 없음 | 없음 | - |
| 외래 | 1,000원 | 1,500원 | 2,000원 | 500원 | |
| 2종 | 입원 | 10% | 10% | 10% | - |
| 외래 | 1,000원 | 15% | 15% | 500원 | |
보건복지부장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관에서 원 외처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우 약국약제비 본인부담은 급여비 용 총액의 3%
다만, 본인부담 보상제 및 본인부담 상한제가 있어 아래 기준을 초과하는 경우 초과금액을 국가가 지원
| 본인부담 보상제 기준 | 본인부담 상한제 기준 |
|---|---|
|
|
의료급여 진료 절차
의료급여 수급자는 1차의료급여기관에 우선 의료급여를 신청하여야 하며, 2차의료급여기관, 3차의료급여기관 순서로 이용할 수 있음(예외 있음)
※의료급여 절차를 지키지 않는 경우 발생한 진료비 전액을 본인이 부담
의료급여 급여일수 관리
의료급여 수급자가 의료급여를 받을 수 있는 급여일수에는 상한이 있음 (급여일수의 상한)
- 희귀난치성질환 및 중증질환 : 각 질환별로 연간 365일
- 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제22조의 질환(만성고시질환) : 각 질환별로 연간 380일
- 이 외 기타 질환 : 모두 합산하여 400일
(연장승인 제도) 수급권자가 불가피하게 급여일수의 상한을 초과하여 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 시장 · 군수 · 구청장의 승인(연장승인)을 받아 75-145일을 추가적으로 받을 수 있음
선택의료급여기관제도
의료급여 상한일수를 초과한 수급자는 여러 의료급여기관(병 · 의원 등) 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 건강상 위해 발생 가능성이 높으므로, 차기연도 말까지 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용
※ 1종 수급권자는 선택의료급여기관 이용시 외래 본인부담 면제
선택의료급여기관 선정기준
원칙 : 제1차 의료급여기관(의원급) 중 한 곳 선정 복합질환으로 6개월 이상 지속적 진료가 필요하다고 인정되는 경우 추가 선택병원 지정 가능
6개월 이상 진료기간이 기재된 진단서 첨부(시군구 의료급여심의위원회 심의 필요)
선택의료급여기관 이용절차
선택의료급여기관 외의 다른 의료급여기관에서 진료가 필요한 경우 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서 발급받아 이용하여야 함
의료급여 사례관리
의료급여 수급자의 건강수준 향상과 적정 의료이용을 위해 지자체에 배치된 의료급여관리사를 통해 수급자에게 건강 상담 및 지도, 정보제공, 자원연계 등을 제공
장애인보조기기
지원대상
의료급여 수급권자 중 『장애인복지법』에 따라 등록한 장애인
지원품목
- 의지 · 보조기, 전동휠체어 · 스쿠터 등(85종)
- 등록된 장애와 다른 유형의 보조기기를 청구한 경우 지급하지 않음
- 동일 보장구 유형별로 내구연한 내에 1인당 1회만 인정
- 보장구에 대한 유형별 기준액, 고시금액 및 실구입 금액 중 최저금액 지급
- ※ 전동보조기기 장착용 전지를 제외한 소모품의 구입비용과 수리비용은 지급하지 않음
지원절차
임신·출산 진료비
지원대상
의료급여수급자 중 임신 중이거나 출산한 수급권자 및 출생일로부터 2세미만 영·유아
지원금액 및 지원방식
지원금액은 100만원(다태아의 경우 태아당 100만원)
건강보험공단시스템에서 확인 가능한 가상계좌로 지급
사용기간 및 사용기관
보장기관이 지원결정한 날부터 출산예정일 + 2년까지 의료급여기관(병·의원)에서 사용 가능
지원절차
요양비란
수급자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 의료급여기관과 같은 기능을 수행하는 기관에서 의료급여를 받은 경우, 현금을 직접 지원
- 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 사유로 인하여 질병 · 부상 · 출산(임신 16주 이상의 사상 포함)에 대하여 요양을 받은 경우 의료급여비용에 상당하는 금액(가정 출산의 경우 자녀당 25만원) 지원
- 산소치료를 필요로 하는 환자가 가정에서 산소치료서비스를 제공받는 경우(임차한 경우)에 발생하는 비용을 지원 (급여대상) 중증의 만성심폐질환자 등 산소치료가 필요하다고 인정되는 자 중 90일 동안의 적절한 내과적 치료를 받고, 별도의 검사 기준을 충족한 환자 및 호흡기 1 · 2급 장애인
(급여기준) 가정용(월 12만원), 휴대용(월 20만원) - 만성신부전증환자가 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우 해당 비용을 지원 (급여대상) 만성신부전증 환자
(급여기준) 복막관류액(약가기준액 內 실 소요액), 자동복막투석 소모성재료(1일 10,420원) - 당뇨병 환자가 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우 해당 비용을 지원 (급여대상) 당뇨병환자 및 임신중 당뇨병 환자
(급여기준) 제1형 1일 2,500원, 제2형 19세미만 · 임신중 당뇨병 인슐린 미투여자 1일 1,300원. 인슐린 투여자 1일 2,500원, 제2형 19세이상 1일 900원~2,500원 - 자가도뇨(自家導尿)가 필요한 신경인성 방광환자가 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우 해당 비용을 지원 (급여대상) 신경인성 방광환자
(급여기준) 1일 최대 6개 인정/ 급여상한액 9천원/일 - 인공호흡기를 필요로 하는 환자가 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공호흡기치료 서비스를 제공받는 경우 (급여대상) [요양비의 보험급여 기준 및 방법 고시] [별표4의2]에 고시된 상병으로, 상병별 진단기준과 검사항목을 충족하고, 임상증상과 이산화탄소 분압 검사 결과를 통해 인공호홉기가 필요하다고 전문의로부터 확진받은 사람
(급여기준) 혼합형 535,000원/월, 압력형 · 볼륨형 356,000원/월 등 - 인공호흡기 사용하는 사람 중 기침유발기를 필요로 하는 환자가 등록된 업소에서 기침유발기 서비스를 제공받는 경우 (급여대상) [요양비의 보험급여 기준 및 방법 고시][별표4의2] 제1호(희귀난치성질환) 및 제2호(만성호흡부전이 동반되는 중추신경계 질환)의 상병으로 인공호흡기 사용자가 호흡기 질환 병력 확인 및 호흡기능검사에서 최고호기 유량 측정 결과 최대기침유량이 250L/min 이하인 사람
(급여기준) 월 16만원 - 양압기를 필요로 하는 환자가 건강보험공단에 등록된 업소에서 양압기대여 서비스를 제공받는 경우 (급여대상) [요양비의 의료급여기준 및 방법 고시] [별표1]에 고시된 상병으로, 상병별 진단기준과 검사항목을 충족하는 사람
(급여기준) 지속형 76,000원/월, 자동형 89,000원/월, 이중형 126,000원/월 등
건강생활유지비
의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인부담금으로 사용할 수 있도록 비용일부를 지원
지원대상
1종 수급권자 전체 본인부담면제자*, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 제외
* 본인부담 면제자 : 18세 미만자, 등록 희귀난치성질환자 또는 등록 중증질환자, 임산부, 행려환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자, 노숙인 등
지원금액
1인당 매월 6천원 지원
건강생활유지비는 수급권자별 건강보험공단 가상계좌에 매월 1일 입금, 수급권자는 외래 진료시 본인부담금을 건강생활유지비로 우선 납부(건강생활 유지비 선(先)차감 의무)
환급
건강생활유지비 잔액이 남은 경우 다음해 상반기 수급권자에게 환급
(환급 제외) 월 초일부터 말일까지 지속 입원한 기간이 있는 장기입원 수급자는 해당 기간 분(매 1개월 당 6,000원)을 지급 제외하여 환급
중증질환 및 희귀·중증난치질환자 산정특례
보건복지부 장관이 고시하는 중증질환 및 희귀·중증난치질환자에 대한 본인부담면제 등 특례 지원
지원대상
- 중증질환자(암환자, 중증화상환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증 외상환자)
다만, 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원 - 희귀질환 및 중증난치성질환자
- 결핵질환자
지원기간
- 희귀·중증난치질환자, 암환자 : 등록일로부터 5년
※ 결핵은 등록시작일로부터 치료종료시까지(‘16.7.1 이후 등록자에 해당) - 중증화상환자 : 등록일로부터 1년(등록기간 종료 후 2년 이내에 별첨3*의 수술을 받는 경우 1년간재등록)
※ 2024년 의료급여사업 안내지침(p.698) 참고 - 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자 : 최대 30일 (단, 복잡선청성심기형 및 심장이식은 최대 60일)
지원내용
본인부담 면제, 1종 수급권자 자격 부여, 의료급여 절차 예외(뇌혈관･심장질환자는 제외), 질환군별 급여일수 산정
신청절차
- 의료급여기관: 전산(간소화처리시스템)으로 의료급여 산정특례 등록 신청
- 신청인: ‘의료급여(암/희귀,중증난치/결핵,중증화상) 산정특례 등록 신청서’ 시·군·구/읍· 면·동에 제출 및 방문·팩스·우편 신청