서식 1-1. [마음] 상담신청서

[마음] 상담신청서

접수번호	2024-마음-	접 수 일	2024년 월 일

상담참여경로	□온라인홍보(홈페이지‧SNS‧검색) □지면홍보(전단지) □지인권유(맘카페) □행사홍보(찾아가는) □기타( )
희망상담방법	□ 전화상담 □ 대면상담
상담가능시간
신 청 자 기 본 사 항
성 명				성 별	□ 여 □ 남
나 이	만 세			주 소 지	시 동
연 락 처	- - 예약진행관련 문자수신 동의 : □동의			결혼여부	□ 미혼 □ 기혼 □ 기타( )
가족정보	관계		나이			동거여부
재직여부	□직장맘 □경력유보 □직장여성 □직장대디
상 담 희 망 분 야
상담 받고 싶은 내용	□ 노동상담 □ 직장 내 관계 □ 커리어 (경력개발) □ 자녀양육 □ 개인마음 □ 가족관계
주호소 문제
이전 상담 경험	□ 없음 □ 있음	상담경험시기 (횟수)		년 월 ( 회)
		상담기관
		상담주제
본인은 여성일□생활균형지원센터에서 실시하는 워라밸 마음상담을 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 양주시 여성 일·생활균형센터 귀하

※ 파란 글씨는 작성하지 않습니다

서식 1-2. 개인정보활용 동의서

개인정보활용 동의서

본인은 양주시에서 제공하는 여성일□생활균형지원센터 상담프로그램 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인정보의 수집·이용·제공 처리에 관한 사항에 대하여 충분히 이해하였습니다.

「개인정보보호법」에 따라 본인의 개인정보 처리(수집·이용·제공 등)을 아래와 같이 동의합니 다.

개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목		수집․이용 목적	이용·보유기간
신청자정보	성명, 나이, 성별 주소, 연락처, 직업, 상담희망분야, 의뢰경로	상담에 대한 서비스 제공, 서비스 이용에 따른 본인식별, 상담등록, 상담안내(SNS), 관내거주확인, 만족도조사	※ 서비스 종료 후 상담자료는 5년 동안 보관하고 이후에는 폐기합니다.
가족 정보	가족관계, 나이, 동거여부	신청자 상담에 대한 서비스 제공

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 상담서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 후에는 폐기합니다

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □ 예    □ 아니오 )

2024년       월        일

본인   성명                  (서명 또는 인)

양주시 여성 일·생활균형센터 귀하

서식 1-3. 상담동의서

상 담 동 의 서

1. [상담] 상담이란 상담을 신청한 본인(이하 내담자)이 상담전문능력을 갖춘 상담자에게 현재의 어려움이나 도움 받고 싶은 내용을 말하는 것으로 시작하여 상담자와 내담자가 그 어려움이나 문제를 해결해 가는데 적극적으로 협력하는 과정입니다. 그러기에 내담자는 적극적으로 상담과정에 참여할 때 상담의 효과는 더 커질 수 있습니다.

2. [내담자의 자율권] 내담자는 상담을 시작, 진행, 중단할 권리가 있으며, 이에 대해 상담자와 협의, 협조하는 것이 도움이 됩니다. 상담 계획이나 방법, 종료시점 등에 관해서 궁금할 때는 상담자에게 언제든지 문의하실 수 있습니다.

3. [상담의 구조] 상담은 주 1회 50분 기준이며  3회기를 기본상담으로 진행되며, 기본회기를 연장할때는 최대 5회까지 연장할 수 있습니다. 상담 약속 시간 변경 시 적어도 하루 전에 센터로 변경 여부에 관한 연락을 해주셔야 합니다. 사전 연락이 없이 상담 약속 시간에 늦을 경우에는 상담 약속 시간에 한해서 상담을 받으실 수 있습니다. 단, 2회 이상 상담을 취소할 경우 상담이 조기 종결됩니다.

4. [상담료] 본 센터에서 진행되는 상담은 무료입니다.

5. [비밀보장] 상담자와 내담자는 상담내용에 관해서 상담자와 내담자의 동의 없이는 어떠한 내용도 발설하지 않을 것을 약속합니다. 단, 급한 위기상황(자살, 자해 또는 살해, 폭력과 관련된 위험 등)이라고 판단될 경우나 법이나 규정이 정하는 범위(법원 및 경찰서의 요청 등)에서는 비밀보장이 지켜지지 않을 수도 있습니다.

6. [기록, 녹음(화)에 관한 사항] 본 센터는 내담자와 상담자의 안전을 위하여 전화상담시 녹음을 하고 있습니다. 혹 다른 목적(연구 등)을 위해서 사용하고자 한다면 사전에 내담자의 동의를 구할 것이며, 비밀보장을 위하여 녹음된 자료는 상담 종결 이후 6개월 내에 폐기(단, 본 센터는 기록된 문서는 5년 이내) 됩니다. 위의 사항을 원하지 않을 경우 거절할 수도 있습니다.

위 사항들을 읽고 충분히 이해하였으며 상담 받는 것에 동의합니다.

상담일자 :       년     월     일

내 담 자 : ______________ (서명)

상 담 자 : ______________ (서명)